Klachten

Met onderstaande formulier kunt u een klacht indienen.

Geslacht:
Voorletters:*
Tussenvoegsel:
Achternaam:*
Adres en huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Land:
Telefoon:*
Mobiel:
E-mail:*
Tegen wie is de klacht gericht?:
Heeft u hier al met uw tandarts over gesproken?:
Geef een korte en duidelijke omschrijving van uw klacht:
Heeft u een naam van de persoon tegen wie de klacht is gericht?:
Voeg een klachtbrief toe:
Voeg een kopie van de nota toe:
Voeg een kopie van de begroting toe:
Vul de code in:* Captcha